Захворювання ЛОР-органів і Вагітність
Конспект лекції для студентів медичного університету
Проф. М.В. Медведєв
Кафедра акушерства та гінекології
ДДМУ
Актуальність теми
Захворювання ЛОР-органів — одні з найпоширеніших екстрагенітальних патологій під час вагітності. За даними літератури, до 30–35% вагітних стикаються з проблемами верхніх дихальних шляхів та органів слуху.
Фізіологічні зміни — зростання об'єму циркулюючої крові, гормональна перебудова, зміни імунної реактивності — створюють передумови як для виникнення нових, так і для загострення хронічних ЛОР-захворювань. Особливу складність становить вибір тактики, оскільки лікар враховує інтереси двох пацієнтів — матері та плода.
Мета і завдання лекції
Мета
Сформувати уявлення про особливості перебігу, діагностики та лікування захворювань ЛОР-органів під час вагітності з позицій доказової медицини.
Завдання
  • Вивчити фізіологічні зміни ЛОР-органів під час гестації
  • Розглянути основні нозологічні форми: риніт, синусити, тонзиліти, отити
  • Засвоїти принципи безпечної фармакотерапії
  • Опанувати алгоритми міждисциплінарної взаємодії
План лекції
01
Фізіологічні зміни ЛОР-органів при вагітності
02
Риніт вагітних. Гострі та хронічні синусити
03
Захворювання глотки, мигдаликів, вуха та гортані
04
Принципи фармакотерапії. Невідкладні стани
05
Алгоритм міждисциплінарної взаємодії. Висновки
Фізіологічні зміни ЛОР-органів — загальні механізми
Під час вагітності глибокі нейроендокринні та гемодинамічні зміни прямо впливають на стан ЛОР-органів. Зростання рівня естрогенів та прогестерону призводить до вазодилатації та підвищення проникності судин слизових оболонок. Об'єм циркулюючої крові збільшується на 30–50%, що супроводжується повнокров'ям кавернозної тканини носових раковин.
Фізіологічна імуносупресія зі зміщенням балансу Th1/Th2 у бік Th2-відповіді підвищує схильність до інфекцій та модифікує перебіг алергічних станів. Підвищений рівень плацентарного гормону росту та хоріонічного гонадотропіну сприяє набряку м'яких тканин.
Фізіологічні зміни — порожнина носа
Вплив естрогенів
Стимулюють ацетилхолін-естеразну активність та посилюють секрецію залоз слизової, що призводить до гіперсекреції.
Вплив прогестерону
Спричиняє розслаблення гладкої мускулатури судинної стінки, сприяючи венозному стазу в кавернозній тканині нижніх носових раковин.
Клінічний результат
До 20–30% вагітних скаржаться на закладеність носа без інфекції чи алергії. Зміни наростають із терміном гестації та досягають максимуму в ІІІ триместрі.
Фізіологічні зміни — глотка, гортань, вухо
Глотка
Помірна гіперемія та набряклість слизової, що може імітувати хронічний фарингіт. Гіперплазія лімфоїдної тканини кільця Пірогова-Вальдейера.
Гортань
Набряк голосових складок може призводити до зміни тембру голосу та швидкої втомлюваності — «ларингопатія вагітних».
Орган слуху
Зміни тиску в середньому вусі через дисфункцію слухової труби, шум у вухах та флуктуація слуху внаслідок змін у перилімфатичному просторі.
Риніт вагітних — визначення та епідеміологія
Rhinitis gravidarum — закладеність носа, що виникає у будь-якому триместрі, триває понад 6 тижнів, без ознак інфекції чи алергії, і повністю зникає протягом 2 тижнів після пологів. — S. Ellegård, 2003
Частота ринітирину вагітних складає від 9% до 42% усіх вагітних, із піком маніфестації у ІІ–ІІІ триместрах. Фактори ризику: тютюнопаління, алергічний риніт в анамнезі, підвищений ІМТ та багатоплідна вагітність.
Риніт вагітних — патогенез
Центральну роль відіграє пряма дія естрогенів на слизову оболонку носа. Прогестерон потенціює вазодилатацію, а збільшення об'єму циркулюючої крові переповнює венозні синусоїди кавернозної тканини — все це призводить до стійкої обструкції носових ходів.
Риніт вагітних — клініка та діагностика
Клінічні прояви
  • Двобічна закладеність носа
  • Утруднення носового дихання
  • Незначні слизові виділення

Відсутні: свербіж, чхання, рясна ринорея (на відміну від алергічного); гнійні виділення та гарячка (на відміну від інфекційного).
Діагностика
  • Діагноз виключення
  • Передня риноскопія: набряклі, ціанотичні нижні носові раковини
  • Ендоскопія — виключення поліпозу
  • Прик-тести, специфічний IgE — виключення алергії
  • Ринаманометрія — об'єктивізація обструкції
Риніт вагітних — вплив на перебіг вагітності
Якість сну
Хронічна назальна обструкція → порушення сну, денна сонливість, зниження працездатності, погіршення психоемоційного стану.
Ротове дихання
Підвищує ризик фарингітів, сприяє розвитку храпу та синдрому обструктивного апное сну.
Апное сну
Асоціюється з підвищеним ризиком прееклампсії, гестаційного цукрового діабету та затримки росту плода.
Риніт вагітних — лікування
Перша лінія: немедикаментозно
Іригація ізотонічним або гіпертонічним (1,5–3%) сольовим розчином, підняття головного кінця ліжка на 30–45°, контроль вологості повітря (40–60%), дихальна гімнастика, уникнення іритантів.
Друга лінія: інтраназальні ГКС
Будесонід (категорія В) або флутиказону пропіонат — мінімальна системна біодоступність. Топічні деконгестанти — лише короткочасно (3–5 днів) при тяжкій обструкції.
Уникати
Системних деконгестантів (псевдоефедрин) — особливо в І триместрі через ризик гастрошизису.
Диференційна діагностика ринітів у вагітних

Обов'язково виключити: назальний поліпоз, девіацію носової перегородки, пухлини порожнини носа.
Гострий та хронічний синусити — епідеміологія
Синусит є другою за частотою причиною призначення антибактеріальної терапії у загальній популяції. Під час вагітності ризик підвищується через гормонально обумовлений набряк слизової остіомеатального комплексу, порушення мукоциліарного кліренсу та зниження імунної реактивності.
1.5–2%
Частота ГСС
Гострий синусит під час вагітності — вище, ніж у загальній популяції
30–35%
ЛОР-патологія
Вагітних стикаються з проблемами верхніх дихальних шляхів
Синусити — патогенез та особливості у вагітних
Механічна обструкція
Набряк слизової остіомеатального комплексу звужує природні співустя пазух, порушуючи аерацію та дренаж.
Бактеріальна колонізація
Підвищена в'язкість секрету та сповільнення мукоциліарного транспорту створюють ідеальні умови. Основні збудники: S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis.
Імуносупресія
Фізіологічна імуносупресія вагітності знижує ефективність місцевого захисту. Грибковий синусит може мати фулмінантний перебіг.
Синусити — клініка та діагностика
Клінічні прояви
  • Гнійні виділення з носа
  • Біль та тиск у проекції пазух
  • Головний біль, закладеність носа
  • Зниження нюху, підвищення температури
  • «Подвійне погіршення» після ГРВІ
  • Тривалість симптомів понад 10 днів
Діагностика
  • Клінічні дані + ендоскопія носа
  • УЗД пазух — скринінговий метод
  • Рентгенографія — не рекомендована рутинно
  • КТ — лише при підозрі на ускладнення (з захистом плода)
Синусити — ускладнення та вплив на вагітність
Орбітальні
Пресептальний целюліт, абсцес орбіти, тромбоз кавернозного синуса — потребують ургентного хірургічного втручання.
Внутрішньочерепні
Менінгіт, абсцес мозку — загрозливі для життя стани.
Вплив на плід
Гарячка та інтоксикація підвищують ризик передчасних пологів, дистресу плода. Гіпертермія в І триместрі — ризик вроджених аномалій.
Синусити — лікування
1
Антибіотики (1-а лінія)
Амоксицилін або амоксицилін/клавуланат (кат. В), 10–14 днів. Альтернатива: цефалоспорини ІІ–ІІІ покоління або макроліди.
2
Допоміжна терапія
Іригація сольовим розчином, інтраназальний будесонід, короткочасні топічні деконгестанти.
3
Хірургія
Пункція верхньощелепної пазухи при тяжкому перебігу. Ендоскопічна синусотомія — лише за життєвими показаннями.

Фторхінолони та тетрацикліни — протипоказані під час вагітності!
Алергічний риніт і вагітність
Алергічний риніт зустрічається у 20–30% жінок репродуктивного віку. Під час вагітності перебіг може покращуватися, погіршуватися або залишатися без змін — у кожної третини пацієнток відповідно.
Перша лінія
Елімінація алергену, іригаційна терапія, інтраназальний будесонід.
Антигістамінні
Цетиризин та лоратадин (категорія В) — мінімальний седативний ефект. Кромоглікат натрію — безпечний, але менш ефективний.
АСІТ
Не ініціюють під час вагітності. Розпочату до зачаття АСІТ можна продовжувати під спостереженням.
Носові кровотечі у вагітних (епістаксис)
Епідеміологія
Носові кровотечі зустрічаються у 20% вагітних проти 6% у невагітних. Причини: підвищене кровонаповнення слизової, крихкість судин, можливий дефіцит вітаміну К та тромбоцитопатія.
Лікування та профілактика
  • Передні кровотечі: притискання крил носа, тампонада
  • Задні кровотечі: госпіталізація, задня тампонада
  • Рецидиви: виключити прееклампсію, HELLP-синдром
  • Профілактика: зволоження повітря, мазі з ланоліном
Захворювання глотки — гострий фарингіт
Гострий фарингіт найчастіше має вірусну етіологію. Бактеріальний фарингіт, спричинений β-гемолітичним стрептококом групи А (БГСА), зустрічається у 5–15% випадків і потребує обов'язкової антибактеріальної терапії для профілактики ревматичної гарячки.
Діагностика БГСА
Критерії Centor/McIsaac, експрес-тест на стрептококовий антиген, посів із зіву.
Лікування БГСА
Пеніцилін V або амоксицилін (10 днів, кат. В). При алергії — цефалоспорини або макроліди.
Симптоматична терапія
Полоскання горла, рясне тепле пиття, парацетамол. НПЗЗ уникати, особливо в ІІІ триместрі.
Гострий тонзиліт (ангіна) і вагітність

Тяжкий перебіг ангіни з високою гарячкою може призводити до загрози переривання вагітності, передчасних пологів та плацентарної недостатності.
Ускладнення
Паратонзилярний абсцес, парафарингеальний абсцес, медіастиніт; віддалені — ревматизм, гломерулонефрит.
Лікування
Амоксицилін/клавуланат, цефалоспорини ІІ–ІІІ покоління; парацетамол; полоскання антисептиками; детоксикаційна терапія.
Хірургія
Паратонзилярний абсцес — невідкладне розкриття незалежно від терміну. Тонзилектомія — відкладається на після пологів.
Захворювання вуха — гострий середній отит
Патогенез у вагітних
Набряк слизової слухової труби порушує її дренажну та вентиляційну функції, створюючи передумови для ГСО.
Клініка
  • Гострий біль у вусі
  • Зниження слуху
  • Можливе підвищення температури
  • При перфорації — гноєтеча
Лікування
  • Амоксицилін — препарат першої лінії
  • Знеболення: парацетамол
  • Топічні деконгестанти короткочасно

Мастоїдит, лабіринтит, внутрішньочерепні ускладнення — ургентна госпіталізація та хірургія.
Зовнішній отит у вагітних
Збудники
Pseudomonas aeruginosa та Staphylococcus aureus. Частіше в літній період та у жінок, що відвідують басейн.
Симптоми
Біль при натисканні на козелок або потягуванні вушної раковини, свербіж, набряк слухового ходу, виділення.
Лікування
Туалет слухового ходу, топічні антибактеріальні краплі (ципрофлоксацин або неоміцин/поліміксин), топічні кортикостероїди.
Порушення слуху під час вагітності
Отосклероз
Може вперше маніфестувати або різко прогресувати під час вагітності під впливом гормональних змін (фіксація стремінця).
Раптова сенсоневральна приглухуватість
Ургентний стан — негайна кортикостероїдна терапія. У вагітних перевага — інтратимпанальному введенню дексаметазону.
Тинітус та ДППЗ
Шум у вухах — виключити прееклампсію! Доброякісне пароксизмальне позиційне запаморочення може загострюватися через зміни кальцієвого метаболізму.
Захворювання гортані — ларингіт та дисфонія
Зміни голосу під час вагітності обумовлені набряком голосових складок, підвищеною сухістю слизової при ротовому диханні та гастроезофагеальним рефлюксом. Гострий ларингіт, як правило, вірусної етіології: охриплість, сухий кашель, дискомфорт у горлі.
Лікування: голосовий спокій, зволоження повітря, інгаляції з фізіологічним розчином, лікування ГЕРХ (антациди, альгінати).

При підозрі на ларингоспазм або стеноз гортані (набряк Квінке) — невідкладна допомога: адреналін, системні кортикостероїди, за потреби — інтубація або трахеостомія. Інтубація у вагітних технічно складна через набряк слизових!
Гастроезофагеальний рефлюкс і ЛОР-патологія
Масштаб проблеми
ГЕРХ зустрічається у 40–85% вагітних. Прогестерон розслаблює нижній стравохідний сфінктер, а зростаюча матка підвищує внутрішньочеревний тиск.
ЛФР та ЛОР-прояви
Ларингофарингеальний рефлюкс проявляється: відчуттям «грудки в горлі», хронічним покашлюванням, охриплістю, болем у горлі.
Лікування
  • Дієтичні рекомендації (не їсти за 2–3 год до сну)
  • Антациди, альгінати (кат. В)
  • ІПП (омепразол) при неефективності
Принципи фармакотерапії ЛОР-патології у вагітних
Перевага немедикаментозним методам
Іригація, фізіотерапія, режимні заходи — завжди першочергово.
Топічні форми над системними
Мінімальна системна біодоступність — мінімальний вплив на плід.
Мінімальні ефективні дози
Особлива обережність у І триместрі (органогенез). Рішення — колегіально акушером та ЛОР-лікарем.
Фармакотерапія — безпечні та протипоказані препарати
✅ Відносно безпечні (кат. В)
  • Амоксицилін, амоксицилін/клавуланат
  • Цефалоспорини ІІ–ІІІ покоління
  • Макроліди (азитроміцин, еритроміцин)
  • Парацетамол, інтраназальний будесонід
  • Цетиризин, лоратадин, альгінати
⚠️ З обережністю (кат. С)
  • Системні кортикостероїди (за показаннями)
  • Псевдоефедрин (ризик гастрошизису в І тр.)
  • Топічні деконгестанти (короткочасно)
🚫 Протипоказані
  • Фторхінолони (хондротоксичність)
  • Тетрацикліни (дисколорація зубів плода)
  • Аміноглікозиди системно (ото- та нефротоксичність)
  • НПЗЗ у ІІІ триместрі
  • Препарати йоду для слизових
Невідкладні стани в оториноларингології у вагітних
Стеноз гортані
Адреналін 0,3–0,5 мг в/м (НЕ протипоказаний при анафілаксії!), системні ГКС, антигістамінні. За потреби — інтубація або трахеостомія.
Масивна носова кровотеча
Передня та/або задня тампонада, контроль АТ, виключення прееклампсії.
Паратонзилярний абсцес
Невідкладне хірургічне розкриття. Ускладнення синуситів — ургентна КТ (з захистом плода) та хірургія.

У всіх випадках — обов'язковий моніторинг стану плода (КТГ після 28 тижнів) за участі акушера-гінеколога.
ГРВІ і вагітність — особливості та ризики
ГРВІ — найпоширеніша інфекційна патологія під час вагітності (2–3 епізоди за вагітність). Вірус грипу (особливо А/H1N1) може спричиняти тяжкі пневмонії з високою материнською смертністю. Вакцинація від грипу рекомендована всім вагітним у будь-якому триместрі інактивованою вакциною.
COVID-19 асоціюється з підвищеним ризиком тяжкого перебігу, прееклампсії та передчасних пологів. Лікування ГРВІ — переважно симптоматичне: парацетамол, іригація носа, рясне пиття. Озельтамівір (кат. С) рекомендований CDC при підтвердженому грипі — оптимально в перші 48 годин.
COVID-19 та ЛОР-прояви у вагітних
Аносмія та дисгевзія
Характерні ранні симптоми COVID-19, зустрічаються у 50–85% пацієнтів. Механізм — ураження нейроепітелію нюхової щілини (рецептори ACE2). У більшості нюх відновлюється протягом 1–3 місяців.
Лікування постковідних нюхових розладів
  • Ольфакторний тренінг: 4 запахи (роза, лимон, евкаліпт, гвоздика) двічі на день протягом кількох місяців
  • Інтраназальні кортикостероїди
  • Альфа-ліпоєва кислота

Вагітних слід інформувати: зміни нюху, як правило, оборотні.
Анестезіологічні аспекти при ЛОР-операціях у вагітних
1
І триместр
Найвищий ризик тератогенезу. Операції лише за невідкладними показаннями.
2
ІІ триместр (13–27 тиж.)
Оптимальний термін для планових втручань: мінімальний ризик тератогенезу та передчасних пологів.
3
ІІІ триместр
Підвищений ризик передчасних пологів. Аортокавальна компресія — відхилення матки вліво після 20 тижнів.

Складна інтубація через набряк слизових, підвищений ризик аспірації. Місцева анестезія (лідокаїн, артикаїн) — переважна при можливості. КТГ-моніторинг після 24–28 тижнів.
Алгоритм міждисциплінарної взаємодії
Кожен фахівець повинен бути обізнаний із особливостями ведення вагітних у своїй галузі. Рішення приймаються колегіально — це принципова вимога.
Профілактика ЛОР-захворювань під час вагітності
Прегравідарна підготовка
Санація хронічних вогнищ інфекції: лікування хронічного тонзиліту, санація зубів, лікування хронічних синуситів.
Під час вагітності
Вакцинація від грипу (будь-який триместр), регулярна іригація носа, підтримання вологості повітря, раціональне харчування.
Загальні заходи
Уникнення контакту з хворими на ГРВІ, ретельна гігієна рук, відмова від тютюнопаління (включно з пасивним), своєчасне звернення до лікаря.
Клінічні приклади
Клінічний приклад 1
Риніт вагітних
Вагітна 28 р., 24 тижні, закладеність носа 8 тижнів. Алергоанамнез необтяжений, температура нормальна, виділення мізерні. Риноскопія: набряклі ціанотичні раковини.
Лікування: іригація гіпертонічним (2,3%) розчином 3 р/добу → через 2 тижні незначне покращення → додано будесонід 64 мкг × 2 р/добу → через 4 тижні суттєве покращення.
Клінічний приклад 2
Гострий лакунарний тонзиліт
Вагітна 32 р., 16 тижнів, гострий біль у горлі, температура 38,8°C. Фарингоскопія: гнійні нальоти в лакунах. Експрес-тест на БГСА — позитивний.
Лікування: амоксицилін 1000 мг × 2 р/добу, 10 днів; парацетамол; полоскання хлоргексидином. Клінічне одужання на 4-й день.
Контрольні запитання
1
Визначення та критерії
Дайте визначення ринітирину вагітних (rhinitis gravidarum). Які діагностичні критерії?
2
Фізіологія
Які фізіологічні зміни організму вагітної сприяють розвитку ЛОР-патології?
3
Фармакотерапія
Препарат першої лінії при гострому бактеріальному синуситі? Які антибіотики протипоказані та чому?
4
Невідкладні стани
Які ЛОР-стани загрожують життю вагітної? Чи протипоказаний адреналін при анафілаксії?
5
Хірургія та профілактика
Оптимальний триместр для планового втручання? Яке значення ГЕРХ у ЛОР-патології? Профілактичні заходи?
Рекомендована література
Міжнародні джерела
  • Ellegård E.K. Pregnancy rhinitis. // Immunol Allergy Clin North Am. — 2006. — Vol. 26(1). — P. 119–135.
  • Caparroz F.A. et al. Rhinitis in pregnancy. // Braz J Otorhinolaryngol. — 2016. — Vol. 82(1). — P. 105–111.
  • EPOS 2020 (European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps). // Rhinology. — 2020. — Vol. 58, Suppl. S29.
  • ARIA Guidelines 2019 (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma).
Вітчизняні та російськомовні джерела
  • Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. — М.: Триада-Х, 2011.
  • Нац. підручник «Акушерство» за ред. Грищенка В.І.
  • Оториноларингологія: нац. підручник за ред. Заболотного Д.І.
Висновки
1
Фізіологічна основа
Гормональні, гемодинамічні та імунні зміни при вагітності суттєво впливають на стан ЛОР-органів і створюють передумови для патології.
2
Риніт вагітних
Найпоширеніший ЛОР-стан під час гестації — доброякісний, але суттєво впливає на якість життя та може мати опосередковані наслідки.
3
Інфекційні захворювання
Синусити, тонзиліти, отити потребують своєчасної терапії з урахуванням безпеки для плода.
4
Фармакотерапія
Мінімальна достатність, перевага топічним формам, препарати з доведеною безпекою — основні принципи.
5
Мультидисциплінарний підхід
Невідкладні стани та складні випадки — за участі акушера-гінеколога, ЛОР-лікаря та анестезіолога. Профілактика та прегравідарна підготовка — найефективніші стратегії.
Дякую за увагу!
Запитання та обговорення
Автор
Професор М.В. Медведєв
Кафедра
Акушерства та гінекології
Університет
Дніпровський державний медичний університет
Глосарій скорочень та абревіатур
Для кращого розуміння та швидкої орієнтації в медичній термінології, пов'язаній з ЛОР-патологією та вагітністю, пропонуємо ознайомитись з глосарієм.